REGISTRAZIONE I campi contrassegnati con l'asterisco sono obbligatori

NOME  *

COGNOME  *

PROVINCIA  * - Selezionare - AgrigentoAlessandriaAnconaAostaAquilaArezzoAscoli PicenoAstiAvellinoBArletta Andria TraniBariBellunoBeneventoBergamoBiellaBolognaBolzanoBresciaBrindisiCagliariCaltanissettaCampobassoCarbonia IglesiasCasertaCataniaCatanzaroChietiComoCosenzaCremonaCrotoneCuneoEnnaFermoFerraraFirenzeFoggiaForlì CesenaFrosinoneGenovaGoriziaGrossetoImperiaIserniaLa SpeziaLatinaLecceLeccoLivornoLodiLuccaMacerataMantovaMassa CarraraMateraMedio CampidanoMessinaMilanoModenaMonza BrianzaNapoliNovaraNuoroOgliastraOlbia-TempioOristanoPadovaPalermoParmaPaviaPerugiaPesaro UrbinoPescaraPiacenzaPisaPistoiaPordenonePotenzaPratoRagusaRavennaReggio CalabriaReggio EmiliaRietiRiminiRomaRovigoSTATO ESTEROSalernoSassariSavonaSienaSiracusaSondrioTarantoTeramoTerniTorinoTrapaniTrentoTrevisoTriesteUdineVareseVeneziaVerbaniaVerbano Cusio OssolaVercelliVeronaVibo ValentiaVicenzaViterbo

TELEFONO

FAX

ANNO LAUREA  *

QUALIFICA  * - Selezionare - Medico Professore Primario

ISCRIZIONE ALBO (Città)  *

ISCRIZIONE ALBO (Numero)  *

E-MAIL  *

CONFERMA E-MAIL  *

USERNAME (da 8 a 15 caratteri)  *

PASSWORD (da 8 a 15 caratteri)  *

CONFERMA PASSWORD (da 8 a 15 caratteri)  *

DOMANDA PER IL RECUPERO DELLA PASSWORD  *

RISPOSTA  *

Inserire testo della prima parola nel campo "Parola 1" e il testo della seconda parola nel campo "Parola 2", entrambe in minuscolo

Parola 1  **

Parola 2  **

Gentile Dottoressa, Egregio Dottore, Theramex S.p.A. La informa che i dati che Lei vorrà conferirci mediante la compilazione del presente form verranno inseriti in un database informatico e saranno utilizzati da soggetti designati Responsabili ed Incaricati del trattamento, per consentirLe di usufruire dei nostri servizi on line ed, in particolare: 1) registrazione di una password attraverso la quale Lei potrà accedere all'area riservata del sito internet www.theramex.it, ove sono disponibili informazioni di carattere scientifico-informativo; 2) invio, presso il Suo indirizzo e-mail di informazioni dello stesso tenore di cui sopra; Il conferimento dei Suoi dati è facoltativo, ma si rende necessario per ottenere la registrazione ed avvalersi dei servizi ad essa connessi. L'iscrizione ai servizi online è condizionato, pertanto, all'ottenimento dei Suoi dati ed alla prestazione da parte Sua di un esplicito consenso. I dati da Lei inseriti nel form si intendono conferiti sotto la Sua personale responsabilità, nel rispetto delle norme del codice penale e delle leggi speciali in materia di dichiarazioni mendaci. Nel rispetto delle finalità sopra descritte, nonché per rispondere a specifici obblighi di legge, i Suoi dati potranno essere comunicati a soggetti terzi, ma non saranno diffusi né trasmessi all'estero. Per avere piena chiarezza sulle operazioni che abbiamo riferito e per esercitare i diritti di accesso, rettifica, di opposizione al trattamento e gli altri diritti previsti dall'art. 7 e ss. del D.Lgs. 196/03, ed anche per visionare l'elenco aggiornato dei Responsabili del trattamento ci si potrà rivolgere a SMM Srl ? Corso Vercelli 9, 20144 Milano ? a.gallicchio@smm-srl.it - fax 02 7388870. Selezionando la casella 'acconsento', Lei può esprimere il proprio consenso ai sensi del D.Lgs. 196/2003 al trattamento dei Suoi dati personali come sopra illustrato.

Acconsento     Non acconsento