Stato dell'arte

Menopausa oggi

DA GYNECONEWS 2-2006

Buone notizie sulla Terapia Ormonale Sostitutiva

La terapia ormonale sostitutiva (HRT o TOS) può essere un valido aiuto quando i sintomi della menopausa creano disagi e possono compromettere la qualità di vita della donna, influenzando le sue relazioni sociali, il rapporto di coppia, l’attività lavorativa.

La storia della ricerca sulla HRT è costellata da risultati positivi per quanto riguarda la sua efficacia nel trattare i sintomi tipici della menopausa: le vampate di calore, le sudorazioni, la fragilità ossea, i disturbi urogenitali, i disturbi dell'umore etc. Ma oltre all'efficacia, peraltro mai messa in discussione e su cui vige il consenso unanime della classe medica, la ricerca ha cercato di documentare, negli ultimi anni, anche un potenziale ruolo protettivo della HRT verso alcune patologie coronariche, forte del fatto che molti studi osservazionali suggerivano un effetto preventivo dell'uso degli ormoni estrogeni nella donna in post-menopausa. I primi studi (1) non hanno confermato tale ipotesi, ma anzi, hanno generato una notevole confusione ed apprensione tra le donne, gli operatori sanitari e i mezzi di informazione, dovuta soprattutto all’erronea lettura dei dati emersi dagli studi iniziali condotti.

Fortunatamente, successive analisi del Women’s Health Initiative (WHI) americano, appena pubblicate [2], e del Nurses’ Health Study [3], consentono di ricollocare in una prospettiva equilibrata il ruolo delle terapie ormonali, soprattutto nelle donne che assumono HRT subito dopo la menopausa, grazie ai risultati emersi,  nettamente favorevoli.

Come conciliare questi nuovi dati con i precedenti, che avevano spaventato donne e medici? Presto detto: analizzando le diverse fasce di età a cui gli studi si riferiscono, invece di estendere alle donne più giovani i risultati negativi delle donne di 70 anni, trattate con HRT – come era stato erroneamente fatto negli anni passati.

Risultati positivi sul fronte cardiovascolare
Il Women’s Health Initiative (WHI), il primo studio che aveva suscitato allarme, era stato disegnato per valutare se gli estrogeni coniugati a dosi standard potessero essere cardioprotettivi. L’età media delle donne arruolate era 63,6 anni, con il 70% al di sopra dei 60 anni di età. Quindi, lo studio WHI non è stato disegnato, e pertanto nemmeno dimensionato, per investigare le conseguenze della terapia ormonale nelle donne più giovani, di età inferiore ai 60 anni [4].
Pertanto, ogni tentativo di presentare i risultati dello studio WHI come indicativi del fatto che l’HRT possa infliggere un danno al cuore in generale, è sbagliato e deve essere corretto [4]. Questo deve essere fatto con maggiore decisione e chiarezza, in quanto (purtroppo!) il messaggio sbagliato è stato accolto come verità di fede sia da moltissimi medici, sia dalle autorità regolatorie sanitarie, per non parlare dei media e delle donne.

Nelle donne in peri- e post-menopausa precoce, anche in quelle in terapia con trattamento associato di estrogeni e progestinici, lo stesso WHI, non ha dimostrato un aumento di effetti cardiovascolari negativi e, anzi, ha mostrato un trend verso effetti protettivi.
Un’ulteriore rassicurazione, sul rapporto tra HRT e salute cardiaca, è emersa dall’analisi del Nurses’ Health Study (uno degli studi più ampi a livello  mondiale, condotti su donne infermiere), recentemente pubblicata [3]. Questo studio - con un numero di donne arruolate, nell’età appropriata, decisamente superiore rispetto al WHI - è stato in grado di dimostrare che le donne che iniziano la terapia ormonale in concomitanza della menopausa hanno un rischio significativamente ridotto di eventi cardiovascolari. Questo effetto protettivo sul cuore è maggiore per le donne isterectomizzate (senza l’utero), trattate quindi con soli estrogeni, ma persiste, restando significativo, anche nelle donne, con utero in sede, trattate con estrogeni e progestinici. Non solo. L’analisi di un sottogruppo di donne del Nurses’Study, demograficamente sovrapponibili a quelle del WHI, ha dimostrato che non esiste una relazione significativa tra HRT ed eventi cardiovascolari nelle donne che hanno iniziato la terapia ormonale almeno entro i dieci anni dalla menopausa.

Usare l’HRT in donne anziane con un’aterosclerosi consolidata (come è stato fatto nel 1° studio WHI) non dà alcun vantaggio protettivo nei confronti del rischio cardiovascolare (né può dare una neuroprotezione nei confronti di un deterioramento cerebrale a origine vascolare). Al contrario, l’uso dell’HRT in donne che hanno appena avuto la menopausa, e che hanno arterie ancora presumibilmente integre, si è dimostrato protettivo sia nelle donne sottoposte ad isterectomia, trattate con soli estrogeni, sia nelle donne, con utero integro, trattate con estrogeni e progestinici.

Sfruttare la propria finestra di opportunità
Questi ultimi dati, sia del WHI [1], sia del Nurses’ Health Study [4], sono in linea con la cosiddetta teoria della “finestra di opportunità” (“window of opportunity”), che sostiene come gli ormoni estrogeni siano cardioprotettivi, se usati quando il rivestimento delle arterie (endotelio) è ancora intatto, e come possano quindi essere prescritti con rinnovata sicurezza subito dopo la menopausa, nelle donne che accusano i classici sintomi disturbanti la qualità di vita.

Non stupisce che le donne medico
siano tra le prime utilizzatrici della HRT
Chi sa leggere davvero gli studi clinici, fa la terapia ormonale: le donne ginecologo, in Italia, e anche in Svezia, Norvegia, Finlandia, usano in maggioranza l’HRT. Il 79% delle donne ginecologo ha continuato l’HRT anche dopo la pubblicazione dei primi studi controversi .

Chi ha competenza diretta di uso degli ormoni ha un rapporto più sereno ed equilibrato sia sul concetto di rischio-beneficio (presente per qualsiasi farmaco), sia sulla personalizzazione della terapia. In effetti, uno studio americano indica che le donne medico che fanno la terapia ormonale sono in genere giovani, sessualmente attive, hanno la specialità in ostetricia e ginecologia e hanno usato a lungo i contraccettivi orali [5]. Tra i medici donna non ancora in menopausa, l’orientamento ad usare personalmente la terapia ormonale in futuro era associato a tutte le variabili precedenti, con l’aggiunta di un altro fattore: l’alto livello di aggiornamento continuo in medicina [5].

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Stili di vita sani e terapie ormonali personalizzate dal proprio ginecologo, prescritte per curare i sintomi della menopausa, possono nettamente migliorare la qualità della vita e il benessere fisico, psichico e sessuale delle donne attorno ai cinquant’anni.

Le donne ginecologo, e le mogli dei ginecologi, che hanno la cultura e l’opportunità di un approfondimento medico personale, scelgono l’HRT perché sanno valutare con maggiore competenza e sicurezza quando il rapporto rischi-benefici è nettamente a favore dei secondi, specie in caso di menopausa sintomatica.

Riferimenti bibliografici

1. The Women’s Health Initiative Steering Committee
Effects of conjugated estrogen on postmenopausal women with   hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial.
JAMA 2004, 291:1701-1712

2. Hsia J, Langer RD et al
Women’s Health Iniziative Investigators. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease.
Arch Intern Med 2006, 166:357–365

3. Grodstein F, Manson JF, Stampfer MJ
Hormone therapy and coronary heart disease: the role of time since menopause and age at hormone initiation.
J Womens Health (Lachmt) 2006, 15:35-44

4. Pines A, Sturdee D, Birkhäuser M
International Menopause Society’ Press Statement: a response to recent publications from the Women’s Health Initiative and the Nurses’ Study. February 13, 2006

5. Frank E, Elon L
Clinical and personal relationships between oral contraceptive and hormone replacement therapy use among US women physicians.
Menopause 2003, 10(2):133-141