commentato da: dr.ssa Alessandra Graziottin

Che cosa provoca il dolore durante i rapporti?
Le cause di dolore possono essere molto diverse a seconda del disturbo principale che la donna avverte. Vediamone i diversi tipi. La nuova Consensus Conference sui disturbi sessuali caratterizzati da dolore li ha così definiti:

• Dispareunia: definita come ricorrente o persistente dolore genitale associato al rapporto sessuale.

• Vaginismo: definito come persistente o ricorrente spasmo involontario della muscolatura vaginale che impedisce la penetrazione vaginale.

• Dolore sessuale non coitale: definito come ricorrente o persistente dolore genitale indotto da stimolazioni non coitali (per esempio, dolore che compare durante i preliminari, spontaneo o con la stimolazione manuale). Può esprimersi in forma di dolore al clitoride (clitoralgia), dolore nell'area del vestibolo vaginale, ossia proprio all'inizio della vagina (vestibolite) o nella zona perianale.

Quante donne lamentano disturbi sessuali dolorosi?
Le percentuali sono le seguenti: dispareunia (12-33%) e vaginismo (1-2%). Il dolore sessuale non coitale è raro e la percentuale non è riportata in letteratura essendo questa voce di nuova introduzione. E' interessante notare che le vestiboliti, ossia le infiammazioni del vestibolo vaginale che sono la causa principale di dolore ai rapporti nella donna in età fertile, purtroppo ancora poco diagnosticate, colpiscono fino al 15% delle donne che si rivolgono ad uno studio ginecologico.

Quali sono le caratteristiche da indagare?
Per ciascuno di questi disturbi, come per gli altri precedentemente trattati, è necessario identificare alcune caratteristiche ulteriori:

• Insorgenza: fin dall'inizio dell'attività sessuale o acquisita dopo un periodo di normalità;
• Caratteristiche: generalizzata, indipendentemente da partner e situazione, o situazionale
• Causa: organica, psicogena, mista o sconosciuta.

Quali sono le cause della Dispareunia?
La dispareunia può essere causata da numerosi fattori, biologici in primis e psicosessuali.

Tra le cause biologiche di dispareunia superficiale e mediovaginale vanno segnalate le:

• ormonali, da carenza di ormoni sessuali. Nella ragazza con blocco mestruale prolungato (amenorrea) la carenza di estrogeni può causare secchezza vaginale fino al dolore franco. Nelle donne dopo la menopausa, per la distrofia genitale ad essa associata, il dolore diventa il sintomo più forte, a meno che la donna non effettui terapie ormonali sostitutive (HRT);

• muscolari, da ipertono dell'elevatore dell'ano, primario, ossia presente fin dai primi rapporti o secondario, soprattutto al dolore da infiammazioni ripetute. Questo può dar luogo ad una vera e propria "mialgia" ossia ad una dolorabilità acuta del muscolo che diventa essa stessa un fattore importante di dolore al rapporto e che va quindi curata specificamente. Sfortunatamente la presenza di un muscolo contratto e dolente è uno degli aspetti più trascurati nella valutazione ginecologica;

• infiammatorie, da vaginiti, soprattutto da candida, vulviti o vestiboliti, specie se ripetute;

• iatrogene, ossia secondarie a interventi medici. Nella donna giovane, la causa più frequente è l'episiorrafia, quando la cicatrizzazione del piccolo intervento (episiotomia) per facilitare il parto dà luogo a cicatrici retratte e dolenti. Altre cause crescentemente frequenti riguardano le conseguenze di interventi sui genitali esterni, quali il laser vulvare per infezioni da papillomavirus, che può dare persistente vulvodinìa e dolore ai rapporti nel 15-20% dei casi, dopo l'intervento. Dopo la menopausa l'intervento che più frequentemente può causare dolore è la "colpoplastica", per riparare prolassi della vescica e/o dell'utero. Dopo l'intervento il dolore ai rapporti è lamentato dal 30-40% delle donne operate;

• neurologiche, da patologie primarie o secondarie del sistema nervoso periferico, specie del nervo pudendo. Un nervo importantissimo per la sessualità perché dà la sensibilità a tutti i genitali femminili (clitoride, vulva e zona perianale);

• traumatiche, dopo cadute sul coccige o sul sacro, anche di anni prima, che provocano secondariamente dolori a carico delle strutture muscolo-tendinee e/o una compressione del nervo pudendo che innerva la zona;

• immunitarie, per esempio da sindrome di Sjogren, una malattia che colpisce le ghiandole esocrine, caratterizzata da secchezza delle mucose, anche vaginali. Il primo sintomo è spesso proprio la dispareunia.

Le cause psicosessuali sono da ricondurre a disfunzioni in altri aspetti della risposta sessuale, e/o a problemi psicoemotivi personali o relazionali, comparsi o peggiorati in concomitanza con la persistenza del dolore ai rapporti.

Da che cosa dipende la dispareunia profonda?
Le cause più frequenti di dispareunia profonda sono: l'endometriosi e l'adenomiosi, la malattia infiammatoria pelvica, le conseguenze iatrogene di chirurgia o radioterapia, le cause muscolari (da dolore riflesso da trigger points sull'elevatore).
La diagnosi è di stretta competenza del ginecologo specializzato in quest'ambito.

Quali sono le cause del vaginismo?

• Nella donna giovane il vaginismo ha quasi sempre cause di tipo psicoemotivo (educazione sessuale molto conservatrice, inibizioni religiose, paure relative al dolore della prima volta, a gravidanze indesiderate, al dolore del parto…) associate a grande vulnerabilità all'ansia e/o ad una vera e propria fobia della penetrazione. Raramente può essere associato ad un imene particolarmente rigido e fibroso. Anche una aumentata sensibilità al dolore può concorrere al quadro clinico

• Nella donna in perimenopausa il vaginismo può presentarsi come seguito di un problema presente fin dall'inizio della vita sessuale o secondario a dispareunia e/o a fobia sessuale. Ha cause di tipo biologico (dispareunia) o psichico, da inibizioni educative, inesperienza, traumi psicoemotivi precedenti, paura della penetrazione e della aggressività simbolicamente associata a questo gesto.

Il consolidarsi tuttavia di uno spasmo dei muscoli perivaginali richiede un trattamento combinato, comportamentale-riabilitativo e psicodinamico.

Quali sono le cause del dolore sessuale non coitale?
Il dolore sessuale non coitale può comparire:

• spontaneamente in concomitanza a eccitazione centrale diurne o notturne (causando per esempio clitoralgia fino al priaspismo clitorideo);

• essere presente durante i preliminari, specie in associazione a distrofie vulvari e/o vestiboliti vulvari;

• persistere dopo il rapporto sessuale, per una più difficoltosa fase di risoluzione e/o per abrasioni delle mucose genitali (che danno la sensazione di “piccoli taglietti all'entrata della vagina” secondarie alla distrofia.

Qual è la cura?
Lo studio rigoroso della sessualità femminile, con equilibrio di sguardo tra componenti biologiche e psicoemotive/relazionali, è agli albori. Il problema del dolore richiede un'accuratissima valutazione medica:

• per diagnosticare i diversi fattori biologici che possono concorrere a causare e mantenere il problema che altrimenti si cronicizza con temibili conseguenze per la vita personale e di coppia. La cura esiste ed è tanto più soddisfacente, in termini di percentuale di guarigione, quanto più la diagnosi è accurata e articolata.

• per riconoscere i cofattori di tipo psicologico, che possono causare, precipitare o mantenere il problema, specialmente nel vaginismo e nelle forme di dispareunia associate a scarso desiderio e difficoltà di eccitazione.