DA GYNECONEWS 1-2007

Estrogeni, pH, vaginosi batterica e secchezza vaginale

La vaginosi batterica (VB) è una delle più frequenti forme di infezione vaginale, conseguente a un’alterazione della normale flora vaginale di difesa.
Mediamente è affetto da VB il 5-15% di tutte le donne in età fertile, anche in gravidanza, ma secondo alcuni Autori l’incidenza è notevolmente più elevata. (Per saperne di più sulla vaginosi batterica, clicca qui).
In caso di vaginosi batterica, il pH vaginale evidenzia valori alterati, maggiori del normale pH=4.

Le cellule della vagina contengono recettori che rispondono agli estrogeni, ormoni essenziali per mantenere il benessere anatomico e funzionale della vagina (Tabella n 1). La progressiva mancanza di estrogeni che si verifica durante la menopausa comporta una diminuzione dell’afflusso di sangue ai tessuti e una riduzione della funzionalità cellulare, in seguito alla quale si verifica una variazione del pH vaginale, che diventa più alcalino (pH > 4.5). Questa situazione determina secchezza della mucosa vaginale e favorisce a sua volta uno stato di irritazione, bruciore, prurito ed un rischio aumentato di infezioni vaginali.

La mancanza di estrogeni comporta l’assottigliarsi della mucosa vaginale che diventa più fragile e più sensibile mentre, in contemporanea, la lubrificazione diminuisce.
La secchezza vaginale si accompagna quasi sempre a dispareunia, ovvero a dolori durante i rapporti sessuali.

Questa situazione è del tutto simile a quella che si verifica nelle puerpere che allattano al seno, perché l’ormone prolattina tende a mantenere l’ovaio a riposo e, quindi, si verifica una temporanea diminuzione di estrogeni, o nelle ragazze o giovani donne che soffrono di amenorrea (assenza di flusso mestruale).

Quante donne soffrono di pH elevato e di secchezza vaginale?

• In età fertile, la percentuale varia dal 18 al 24%. Dopo la menopausa, la secchezza vaginale è lamentata dal 40 fino al 60 % circa delle donne che si rivolgono a un ginecologo.
• Le percentuali variano a seconda delle ricerche, dell’età media delle donne in studio (più sono anziane, più la secchezza è probabile), del pudore che spesso induce le donne a non citare questo sintomo, anche se fastidioso, e dell’attenzione del ginecologo a ricercare e curare questo disturbo.
• Una variabile ulteriore è legata al peso della donna: ne soffrono di più le magre, molto meno le donne obese. Il tessuto adiposo produce, infatti, un ormone estrogeno – l’estrone- ottenuto a partire dagli androgeni grazie ad un enzima, l’aromatasi.
• Infine, la vulnerabilità o meno alla secchezza vaginale dipende anche dalla frequenza dei rapporti sessuali in postmenopausa, per il ruolo trofico che l’attivazione neurovascolare, indotta dall’eccitazione sessuale, esercita sugli organi genitali.

La secchezza vaginale può essere diagnosticata in modo obiettivo dal proprio ginecologo?

Certamente si, valutando segni e sintomi locali durante la visita ginecologica (Tabella n. 2) e misurando il pH vaginale.

Segni e sintomi
A livello vulvare il ginecologo può diagnosticare una cute più atrofica (più sottile, con riduzione di volume), con una minore idratazione e una minore elasticità rispetto al normale. Spesso, nelle forme in cui la secchezza  si associa a prurito, può rilevare addirittura un’involuzione genitale. La mucosa del vestibolo vulvare, ossia della parte compresa tra le piccole labbra, clitoride e forchetta, invece che rosea, appare biancastra, sottile e rigida.

A livello vaginale, a seconda anche dell’età della donna, e della durata del sintomo, il ginecologo può notare una mucosa sottile e distrofica.

La misurazione del pH vaginale

Un segno obiettivo utilizzato spesso dal ginecologo è la misurazione del pH vaginale, che indica il grado di acidità delle secrezioni e la presenza o meno di un normale ecosistema vaginale. Termine questo che indica l’insieme dei ceppi di batteri che normalmente abitano in vagina. I batteri più numerosi in questo ecosistema sono i lattobacilli, o bacilli di Döderlein, dal nome del loro scopritore (in verità, si tratta di una grande famiglia di batteri, più di 38 ceppi).

La crescita dei lattobacilli è influenzata dagli ormoni estrogeni, perciò essi sono molto numerosi nella vagina della donna in età fertile, ma scarsi nella vagina delle bambine e delle donne dopo la menopausa. I lattobacilli svolgono numerose funzioni, tra queste una molto importante è la secrezione di acido lattico, che permette al pH vaginale della donna in età fertile di mantenersi normalmente acido, favorendo un equilibrio ottimale della flora batterica benefica e una migliore difesa da germi invasori, specie a provenienza dall’intestino, quali l’Escherichia coli e l’Enterococcus faecalis.

Come si misura il pH vaginale?

• Normalmente, nella donna in età fertile e nella donna in menopausa che sta facendo una giusta terapia ormonale, almeno locale, il pH vaginale è 4. Il ginecologo può misurarlo con un semplice stick da introdurre in vagina per pochi secondi. Questo stick (o un guanto con la parte reattiva applicata in corrispondenza del polpastrello dell’indice) contiene un quadratino colorato, che è la parte sensibile.

• A contatto con le secrezioni vaginali, il quadratino cambia colore: da giallo, che indica un pH 4, e quindi corretto, può diventare verde ovvero pH 5, livello in cui proliferano germi che tipicamente danno alle secrezioni un odore sgradevole, che ricorda il “pesce avariato”, per una particolare fermentazione di alcune sostanze chiamate amine vaginali. In questo caso si parla di vaginosi batterica, termine che indica la condizione di squilibrio del normale ecosistema vaginale, cui conseguono sintomi e segni peculiari.

• Dopo la menopausa, se una donna non assume terapie ormonali almeno localmente, la cartina al tornasole diventa blu (pH 7). Questo valore indica che la vagina è fortemente carente di estrogeni, più fragile e vulnerabile alle infezioni recidivanti da germi banali e soggetta a sintomi sessuali, come la secchezza e il dolore durante i rapporti con il partner.

A volte la secchezza e l’atrofia vaginale sono così marcate che anche la visita ginecologica risulta fastidiosa, e a volte diventa intollerabile l’inserimento dello speculum, se il ginecologo non ha l’accortezza di divaricare gentilmente le labbra prima di inserirlo, di usare un leggero lubrificante, di scegliere il più piccolo (quello da vergini) e di far spingere lievemente la donna così da far distendere imuscoli perivaginali, spesso contratti.

Se mancano queste piccole attenzioni, e la secchezza è marcata, anche il prelievo per il pap-test può risultare fastidioso o francamente doloroso.

Considerato che il pH vaginale è correlato a quello dell’uretra, un elevato pH vaginale è indice anche di una maggiore vulnerabilità dell’uretra, sempre dovuta alla carenza di estrogeni, che si manifesta con uno stimolo ad urinare spesso, in modo impellente, a volte doloroso.

Quando può comparire la secchezza vaginale da carenza di estrogeni?

La maggior parte delle donne avverte la secchezza come disturbo decisamente fastidioso circa quattro anni dopo l’ultimo flusso, in assenza di terapie ormonali sostitutive, almeno locali, con tendenza al peggioramento poi negli anni successivi. “Tuttavia”, afferma la prof.ssa Alessandra Graziottin*, “molte donne – e i loro compagni più attenti! - avvertono che la risposta sessuale vaginale “non è più come prima”, già qualche mese dopo l’ultimo ciclo, a volte perfino prima.”

1. Heinemann C, Reid G
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2. Graziottin A
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5. Graziottin A
   Il dolore segreto.
   Mondadori, Milano: 163-164, 2005