DA GYNECONEWS 2-2006

Vaginosi batterica, stress e pH vaginale, un intreccio rischioso. I benefici della vitamina C

La vaginosi batterica è una delle più frequenti forme di infezione vaginale. Mediamente ne è affetto il 10-25% di tutte le donne in età fertile, anche in gravidanza, ma secondo alcuni Autori l’incidenza è notevolmente più elevata.

La prevalenza varia dal 4% nelle studentesse universitarie asintomatiche, al 60% delle donne che afferiscono a un ambulatorio per la cura delle malattie sessualmente trasmesse; spesso è associata ad altre infezioni vaginali. [4, mod]
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La vaginosi batterica (VB) è caratterizzata da un’alterazione della normale  flora batterica vaginale, con ridotta concentrazione dei diversi ceppi di Lactobacilli (o bacilli di Döderlein), che contribuiscono a mantenere basso il pH vaginale, difendendo così l’ecosistema della vagina da germi invasori, potenzialmente patogeni. [1].
Lo stress, a sua volta, viene invocato, a torto o a ragione, come fattore predisponente verso una molteplicità di condizioni parafisiologiche o francamente patologiche. Due recenti studi hanno documentato che un aumento di stress psicosociale si correla ad una maggiore prevalenza ed incidenza di vaginosi batterica. [2, 3].

Valutazione dei sintomi
Culhane e collaboratori [2], per primi nel 2001, avevano documentato un significativo aumento della vulnerabilità alle vaginosi batteriche in donne in gravidanza, in condizioni di stress moderato o grave. A distanza di cinque anni, Tonja R.Nansel e collaboratori, del prestigioso National Institute of Health, di Bethesda, Maryland (USA), hanno valutato se questo tipo di associazione fosse presente anche in donne non in gravidanza.

Lo studio di Nansel e collaboratori [3], molto ampio, ha coinvolto - per un anno - 3.614 donne, di età compresa tra i 15 e i 44 anni. Ad ogni controllo trimestrale, venivano valutati i sintomi clinici, eseguito un esame pelvico ginecologico e prelevato un tampone vaginale per eseguire un esame della flora presente. Inoltre, a ciascuna donna veniva chiesto di compilare in modo autonomo un questionario su anamnesi (storia clinica personale) ginecologica, igiene intima, comportamento sessuale e variabili demografiche.

Valutazione dello stress
Nel corso dello studio di Nansel, lo stress è stato valutato con un questionario, denominato Perceived Stress Scale, che consente di quantizzare, attraverso dieci domande, la percezione soggettiva che una donna ha avuto dello stress negli ultimi trenta giorni.
La relazione tra stress psicosociale e vaginosi batterica (VB) è stata valutata considerando sia quante donne avessero una VB alla prima visita, sia quante delle donne negative al primo controllo, presentassero poi l’infezione nei controlli successivi. Quest’ultimo gruppo ha mostrato i dati più interessanti.

Risultati dello studio
Dallo studio di Nansel e collaboratori [3], è emerso che lo stress psicosociale è  significativamente associato a una maggiore prevalenza e incidenza di vaginosi batterica.
Altri fattori significativamente associati alla prevalenza di VB sono:

• razza nera
• condizioni socio-economiche disagiate
• uso frequente di lavande vaginali (più di una volta alla settimana)
• elevata frequenza di rapporti (4-7 volte a settimana).

Nota positiva
Lo stesso studio ha messo in evidenza che l’uso di contraccettivi ormonali è associato ad una riduzione del rischio di vaginosi batterica.

Uleriori considerazioni
Lo studio di Nansel e collaboratori [3] è di grande interesse perché aggiunge un ulteriore tassello alla comprensione della patogenesi della vaginosi batterica, condizione di per sé di modesta morbilità, ma che assume connotazioni più importanti quando è presente in condizioni di particolare vulnerabilità dell’organismo femminile, sia in età fertile che in gravidanza.
Alcuni studi autorevoli di ginecologia, hanno dimostrato che la vaginosi batterica aumenta il rischio di infezioni del tratto genitale, incluse le infezioni croniche della cervice (collo dell’utero), le infezioni dopo interventi post-operatori, e l’acquisizione di malattie sessualmente trasmesse, compresa infezione da HIV.
Altri studi hanno documentato che in gravidanza, la vaginosi batterica può associarsi ad un aumentato rischio di aborto, parto prematuro, basso peso alla nascita e altre complicanze.


Stress e modificazione del pH vaginale
rappresentano fattori predisponenti alla vaginosi batterica
Lo stress è considerato un co-fattore di patologia in molte aree della salute. Lo stress, infatti, quando è intenso e protratto per lunghi periodi, riduce l’efficienza della risposta immunitaria attraverso molteplici meccanismi, alcuni dei quali portano anche ad alterazione della produzione di ormoni.
Attraverso questi meccanismi, lo stress può agire negativamente sulla guarigione delle ferite, sulla risposta alle vaccinazioni, sulla vulnerabilità alle infezioni, soprattutto respiratorie, e alla progressione dell’infezione da virus dell’immunodeficienza acquisita (AIDS).
Le modalità con cui lo stress possa facilitare la vaginosi batterica restano a tutt’oggi ancora ipotetiche. Uno dei meccanismi più plausibili è che lo stress induca una modificazione – qualitativa e quantitativa – delle secrezioni sia delle ghiandole esocrine del colon intestinale, sia vaginali. Questo favorirebbe un’alterazione di entrambi gli ecosistemi, del colon e della vagina, che si assocerebbe alla riduzione di batteri abitualmente dominanti e alla proliferazione di germi minoritari. Di certo, una modificazione critica associata è l’alterazione dell’acidità vaginale, che, salendo al di sopra della soglia critica di pH = 4.7, favorisce lo squilibrio tra diverse popolazioni di microrganismi, a sfavore dei batteri protettivi.

Un terzo fattore predisponente la vaginosi batterica
è considerata la carenza di ormoni estrogeni
Amenorrea ipotalamica, puerperio e menopausa sono tre ben note condizioni in cui i livelli di estrogeni sono bassi e che possono associarsi ad un aumento dell’acidità vaginale e alla presenza di vaginosi batterica.
In questi casi, i ginecologi consigliano, in genere,  di intervenire sui fattori predisponenti, per evitare, poi, di dover ricorrere a terapie antibiotiche ripetute. Queste terapie hanno il vantaggio di determinare una risposta pronta nella maggior parte delle donne (70-90%) [4]. Tuttavia, non evitano la comparsa di recidive che, infatti, si ripresentano con notevole frequenza: anche dopo cicli di trattamento antibiotico efficaci, la percentuale di recidive a 9 mesi può arrivare  all’80% delle donne [4].

Meglio prevenire
Tenendo conto dei diversi fattori predisponenti, i ginecologi, in genere consigliano tre linee di intervento preventivo:

• la modifica dello stile di vita, cercando di evitare o contenere quanto più possibile le fonti di stress individuate
• la normalizzazione del livello di estrogeni vaginali. In questo caso, il vostro ginecologo potrà consigliarvi il trattamento locale con estrogeni, se indicati nella vostra particolare situazione;
• la riduzione del pH vaginale. Quest’obiettivo può essere ottenuto con prodotti che riequilibrano la flora batterica che, a differenza del trattamento con antibiotici, sono in grado di stimolare la proliferazione dei normali lattobacilli benefici, riportando alla normalità l’ecosistema vaginale e, quindi, inibendo la crescita dei batteri patogeni. Tra questi prodotti sono disponibili alcuni acidificanti vaginali, per esempio:
  - ovuli o lavande di acido borico
  - gel che rilascino H+
  - tavolette vaginali di Vitamina C.
  Quest’ultimo tipo di acidificante sta guadagnando crescenti consensi nella classe medica per efficacia, sicurezza e tollerabilità (in Francia, per esempio, è il prodotto più consigliato alle donne da parte dei ginecologi, per abbassare il pH vaginale). La sua efficacia nel ridurre lo sviluppo di vaginosi batterica è stata dimostrata in diversi studi controllati. [4] I vantaggi emersi sono molteplici: meccanismo d’azione articolato, in quanto la vitamina C non si limita ad abbassare e normalizzare a lungo il pH vaginale, ma agisce anche interferendo con i prodotti di scarto della flora anomala, così da favorire i meccanismi compensativi che accelerano il ripristino della normale flora benefica. Inoltre, la Vitamina C, per uso vaginale, può essere utilizzata sia da sola, sia dopo il trattamento antibiotico, per evitare le recidive. Infine, è particolarmente indicata in gravidanza, a differenza di altri acidificanti, in una condizione, quindi, dove il trattamento con antibiotici viene in genere evitato e dove, come abbiamo sottolineato in precedenza, è particolarmente importante trattare con successo la vaginosi batterica per evitare le sue possibili complicazioni sul buon esito della gravidanza stessa.

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Bibliografia

1. Hill GB - The microbiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993, 169:450-454

2. Culhane JF et al - Maternal stress is associated with bacterial vaginosis in human pregnancy. Matern Child Health 5:127-134

3. Nansel TR et al - The association of psychosocial stress and bacterial vaginosis in a longitudinal cohort. Am J Obstet Gynecol 2006, 194(2):381-386

4. Petersen EE, Magnani P - Efficacy and safety of Vitamine C vaginal tablets in the treatment of non – specific vaginitis. A randomised, double blind, placebo controlled study. European J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004, 117(1):70-75

5. Wang J - Bacterial vaginosis. Prim Care Update Obgyns 2000, 7(5):181-185

6. SOGC Committee Opinion Bacterial vaginosis (1997). SOGC Clinical Practice Guidelines n.14